Fedme: patienten, lægen og sygdommen
En dag i lægens praksis, et eller andet sted i Danmark
Forestil dig følgende scenario: lægen har en patient på opfølgende besøg efter et røntgen af lungerne er blevet taget. ”Her på væggen kan du se dit røntgenbillede”, siger lægen. ”Hvad tænker du?”
Patienten kigger en stund ”Men… Er der ikke en plet der? Skal den være der?”
”Hvor godt du siger det! Det kan være en tumor.” siger lægen. Så bliver der stille igen. Patienten siger til sidst : ”Men kan man ikke fjerne den ved operation?”. ”Selvfølgelig kan man det.” siger lægen. Igen stilhed. ”… men så vil jeg nok gerne det?”, siger patienten forsigtigt. ”Eller hvad synes du er bedst?”
”Operation er den eneste måde at redde dit liv.” siger lægen endelig.
Hvad er det som ikke stemmer i denne historie?
Ja, rollefordelingen, selvfølgelig! Det er ikke rimeligt, at patienten forventes at gøre lægens arbejde – og i dette tilfælde kunne udfaldet være blevet katastrofalt for patienten, hvis vedkommende ikke havde stillet de ”rigtige spørgsmål”. Hvis vi nu påstår, at en variant af præcis dette sker næsten dagligt i det danske sundhedsvæsen, hvordan ville du så reagere? Vi hævder, at præcis dette er tilfældet inden for vores område – fedmesygdom (adipositas).
Baggrunden er følgende: Fedme defineres som BMI > 30 kg/m2 og rammer i øjeblikket næsten en million voksne danskere (reference 1). Fedmesygdomme forkorter generelt en persons liv med gennemsnitligt 4 år. Ved med mere udtalt fedme er det 5-20 år(reference 2,3) og omkostninger af svært overvægt i Danmark anslås til mindst 12,2 mia om året. På trods af dette viser spørgeskemadata fra en svenske patientforening HOBS, at patientgruppen er tvunget til at ”gennemtvinge sin egen sag” overfor sundhedsvæsnet for at få få tilstrækkelig behandling – altså en variation af vores scenarie ovenfor. For eksempel bruger sundhedsvæsenet 15 gange flere ressourcer på behandling af fedmes følgesygdomme end på det grundlæggende problem (reference 4).
Fedme – en glemt sygdom i vores sundhedsuddannelser
Den samme type skævvridning ses i de sundhedsfaglige grunduddannelser – den kroniske biologiske sygdom fedme, er sorteret ind under ”livsstil”, og viden om kroppens vægtfysiologi er dybest set begrænset til uvidenskabelige tanker om simpelthen at ”bevæge sig mere og spise mindre” (hvilket af biologiske årsager ikke fungerer hos 95-97%). Den mest effektive evidensbaserede behandling af udtalt fedmesygdom er fedmekirurgi –gastric bypass og sleeve gastrektomi først og fremmest. De sundhedsmæssige gevinster er dramatiske; f.eks. halveres forekomsten af kræft hos kvinder, den gennemsnitlige forventede levetid øges med 6 år, og samfundet tjener i størrelsesordenen 60.000 DKK pr. opererede patient på lang sigt i reducerede sociale omkostninger (reference 5, 6 og 7).
Ikke desto mindre er den offentligt finansierede operationsvolumen i Danmark faldet kraftigt siden 2010 (reference 8), hvor reglerne for fedmekirurgi blev ændret, og antallet af privat finansierede fedmeoperationer er steget. Hvad motiverer en patient til at finansiere operation selv, i stedet for at blive henvist gennem sin praktiserende læge? Vi møder konstant patienthistorier, hvor læger i årevis har undgået at tage muligheden for kirurgi op – men også mange eksempler på læger, der aktivt nægter at skrive henvisninger, fordi de ”ikke tror på det.” I Danmark er der udarbejdet nationale anbefalinger og retningslinjer for livsstilsinterventioner for fedme samt en national retningslinje for fedmekirurgi (reference 9, 10). På sigt kan dette forbedre situationen for patientgruppen med fedme. Samtidig må man være realistisk – desto dårligere generelt vidensniveau inden for et område, desto dårligere gennemslagskraft risikerer retningslinjerne at have.
Tjekliste for aktiv rådgivning om fedmekirurgi
Vi, hos GB Obesitas, er et ekspertcenter indenfor fedmekirurgi. Vores mål er at hjælpe både læger og patienter med at forstå, når fedmesygdommen er som pletten på røntgenbilledet af lungerne i scenariet ovenfor – situationer, hvor det fra et medicinsk synspunkt er fuldstændig uegnet at ignorere muligheden for fedmekirurgi. Selvfølgelig skal en patient aldrig selv føre sin medicinske sag – det er sundhedsvæsenets opgave at gøre dette – men følgende må betragtes som det mest presserende:
- BMI > 35 og samtidig type 2-diabetes, der findes allerede evidens fra BMI > 30
- BMI > 35 og samtidig søvnapnø syndrom (OSAS)
- BMI > 35 og samtidig symptomatisk slidgigt i vægtbærende led
- BMI > 40 og PCOS med ufrivillig barnløshed
- alle patienter med BMI > 50 (især mænd – det er farligere at være mand med fedme end kvinde, men kun 20% af dem som opereres, er mænd).
Ovenstående tjekliste skal naturligvis ikke betragtes som, at patienten skal tvinges til en operation – men man skal aktivt informeres om, at kirurgi er den mest effektive metode til at forbedre eller fjerne det nedsatte helbred som eksisterer i den nuværende situation.
Har du som læser dette selv højt BMI og passer måske på listen ovenfor? Du bør søge mere information – måske operation er noget for dig? Deltag gerne i vores næste online infomøde!
Dette blogindlæg er en udvidet version af debatartiklen i Läkartidningen (svensk tidsskrift for læger), som blandt andet Dr. Broden var medforfatter til debatartiklen finder du her.
Referencer
1 Danskernes sundhed – Den nationale sundhedsprofil 2017
Forslag til stærke, langsigtede vaner omkring mad og fysisk aktivitet, som fremmer helbredet.
Solna: Folkhälsomyndigheten, 2017.
2 Bhaskaran K dos-Santos-Silva I Leon DA Douglas IJ Smeeth L. Association of BMI with overall and cause-specific mortality: a population-based cohort study of 3·6 million adults in the UK. Lancet Diabetes Endocrinol. 2018
3 Fontaine KR, Redden DT, Wang C, et al. Years of life lost due to obesity. JAMA 2003;289:187-93. 10.1001/jama.289.2.187
4 Overvægt koster samfundet dyrt – Sygeplejersken, 2019.
5 Association of metabolic–bariatric surgery with long-term survival in adults with and without diabetes: a one-stage meta-analysis of matched cohort and prospective controlled studies with 174 772 participants. Nicholas L syn et al, The Lancet VOLUME 397, ISSUE 10287, P1830-1841, MAY 15, 2021
6 Effects of bariatric surgery on cancer incidence in obese patients in Sweden (Swedish Obese Subjects Study): a prospective, controlled intervention trial. Sjöström L et al. Swedish Obese Subjects Study. Lancet Oncol. 2009 Jul;10(7):653-62. doi: 10.1016/S1470-2045(09)70159-7.
7 Cost-utility analysis of bariatric surgery compared with conventional medical management in Germany: a decision analytic modeling. Oleg Borisenko m.fl. BMC Surg 2017 Aug 3;17(1):87. doi: 10.1186/s12893-017-0284-0
8 Stadig flere opereres for fedme – Sundhedsdatastyrelsen , 2019
9 Livsstilsintervention ved svær overvægt: Anbefalinger for tilbud til børn og voksne – Sundhedsstyrelsen, 2021
10 NATIONAL KLINISK RETNINGSLINJE FOR FEDMEKIRURGI – Sundhedsstyrelsen, 2017